张春礼医生的科普号

这是一个80高龄的老先生，反复便秘20余年，经常发作肠梗阻，出现腹胀腹痛，肛门排气排便后缓解，3天前再次发作，在社区医院治疗2天效果欠佳，来我处就诊，入院时查体：全腹部膨隆，见腹壁肠型（肠腔极度扩张在腹壁显出肠道的形状），腹部触诊质地软，无腹壁紧张，触及肠袢质地硬，压痛，听诊闻及气过水声，肛门触诊直肠空虚，无血迹及粪便。老先生合并脑梗塞，肢体活动受限，语言交流困难，反复指着腹部说肚子胀的很，肚子一阵一阵疼。表情极其痛苦。 初步印象这是一个完全性肠梗阻，需急诊手术治疗，初步考虑结肠肿瘤icon所致闭袢性肠梗阻或结肠扭转所致肠梗阻。看着老先生急切而痛苦的表述，我们急诊行腹部CT提示盆腔结肠扩张9cm，乙状结肠icon直肠交界处空虚，可见下腹部双腔巨大充气肠袢，腹腔无明显肿瘤性占位，考虑乙状结肠扭转，完全型，需立即手术解除梗阻，以免肠坏死穿孔等。 病情就是命令，我们积极完善检查，评估术前状态，和患者监护人沟通交流，老先生合并冠心病，三支血管重度狭窄，手术风险极大。初步完善检查后急诊手术，术中证实乙状结肠扭转，扭转360度，完全性接肠梗阻，乙状结肠扩张约10cm直径，像纸一样薄，易于坏死穿孔，所幸手术及时扭转肠管复位后血运良好，无肠坏死，乙状结肠冗长。 由于老先生身体状态极差，我们术中和患者沟通合理的治疗方式，选择乙状结肠扭转复位加乙状结肠双腔造口，用最简单的办法解决做大的问题。对于乙状结肠扭转手术复位成功后，由于乙状结肠冗长，易于再发肠扭转，多选择择期行乙状结肠切除术或扩大切除术，若有坏死肠管多采取切除坏死肠管，近段结肠造口，远端封闭，择期行造口还纳术。由于患者的身体条件，我们选择附加乙状结肠一针法双腔造口。解决患者目前的主要痛苦，同时也解决患者以后可能的风险及便秘问题。 乙状结肠扭转是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻甚至发生血运障碍，乙状结肠扭转是一种闭袢性合并血运性的肠梗阻，病情凶险，进展快，多出现扭转乙状结肠血运障碍肠坏死穿孔，甚至出现腹膜炎icon，休克等，治疗不及时可能危及生命。乙状结肠过长，活动度大，肠道蠕动时容易发生扭转。肠道蠕动慢，肠内容物重量大的时候体位突然改变也易于出现乙状结肠扭转。 乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘病史，多有反复腹部疼痛及肛门排气排便后缓解病史，除了有腹部疼痛外，有明显的腹胀，是一种胀痛到极致的急腹症icon，腹部x线片检查多有下腹部马蹄状巨大的双腔充气肠袢，钡灌肠检查可见扭转部位受阻，钡影尖端呈鸟嘴状。急诊腹部CT多可明确诊断，详见上图，乙状结肠直肠交界处明显空虚。及时而合理的外科手术至关重要。 老年高龄，合并便秘病史突然出现腹胀腹痛应警惕乙状结肠扭转。

关于小胃间质瘤，我的观点是个体化手术治疗，详见既往科普短文：1.小胃间质瘤，需要手术吗？，2.张医生，我的小胃间质瘤需要手术吗？，3.胃肠间质瘤，一种自带炸弹的肿瘤。欣闻中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会，中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会，中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤诊疗专业委员会联合制定《小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识（2020年版）》，给临床医生带来更多理论支持和技术支撑。 1. 小胃GIST的外科治疗：有高危因素的胃小间质瘤应手术治疗，对于适宜部位的小胃间质瘤可以采用腹腔镜手术，单纯内镜下切除仍需谨慎。证据级别：B. 2.小胃间质瘤观察策略：胃小间质瘤在随访中出现超声或增强CT高风险表现时需结束观察，积极手术治疗。证据级别：B. 3.小胃间质瘤高危因素评估：多采用超声或增强CT评估，超声回升边界不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀等表现应高度怀疑其具有较大的恶性潜能。 参考文献：中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会，中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会，中国医师协会外科医师分会胃肠间质瘤诊疗专业委员会，小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识（2020年版），临床肿瘤学杂志，2020，25（4）：349-355. 亲们，通过了解上述知识，对于小胃间质瘤手术与否应该心里有谱了吧？倡导肿瘤疾病早发现，早诊断，早治疗，诊断优先，治疗规范，随访规范。

由于胃肠间质瘤早期无特异性症状，临床发现的胃肠间质瘤多为高危复发，大部分胃肠间质瘤进行根治性手术后，结合靶向治疗，大多可疑得到很好的控制。特别是高危复发危险度的胃肠间质瘤缓解期，患者反复复查2年后无进展和复发，大多容易精神上放松和麻痹，导致胃肠间质瘤复发。胃间质瘤术后随访和复诊也是胃肠间质瘤全程管理非常重要的一环，胃肠间质瘤术后5年存活率在32-78%，10年存活率19-63%，术后复发率在45-90%，这样说明胃肠间质瘤术后复发率跨度大，生存时间差异大，这也是胃肠间质瘤术后个体差异及随访复诊依从性差异大，全流程模式对胃肠间质瘤术后做好随访复诊可以全面、可靠、精准评估病人的疾病进展，提供精准治疗依据。即便胃肠间质瘤病友接受完整的手术，术后也可能出现复发转移，及时随访可以早期发现胃肠间质瘤复发，可以有效做好复发转移的治疗和手术，以免进展错失根治手术时机。对于胃肠间质瘤完整切除术，术后接受靶向药物伊马替尼治疗1-3年，再复查无进展的病友特别强调：规范随访，定期随访！1.原发胃肠间质瘤术后，低危，每半年随访一次，持续5年，随访项目：腹部增强CT或磁共振。2.原发胃肠间质瘤术后，中、高危复发危险度，前三年，每三个月随访一次；第4-5年，每半年随访一次；5年以后，每年随访一次，对于高度复发危险度的建议每半年酌情复诊，复诊项目腹部增强CT或者磁共振。

   在我小的时候，有一句广告语很有名，名人献给天下有情人。很羡慕名人光鲜亮丽，知名天下，收入颇丰，欣欣然。      长大以后，发现名人和我们普通人一样生老病死，名人给社会带来的不仅仅是欢乐，还由于名人的名人效应，给社会带来一系列影响。比如名人生病了，会带来一些列医学科普，这是名人在专业领域之外给世人带来的警示。     关于胃癌，见于媒体的各类报道。     2023.3香港演员廖启智发现胃癌3个月后离世，享年66岁。     2022年3月青年舞蹈演员苏日曼和胃癌抗争8个月后去世，年仅28岁。       2020年5月，韩国演员朴智勋因胃癌去世，年仅32岁。     ......     为什么胃癌一发现就是中晚期，甚至是终末期，有的在接受转化治疗后有手术治疗机会，有的甚至没有外科治疗机会，接受内科最佳治疗后很快消失在我们的视野中。作为名人，他们有更加优渥的物质条件，可以接受更好的医疗，为什么他们罹患胃癌，而且发现的时候都是中晚期？     其实中国人胃癌发病率较高，中国人胃癌发病人数占全世界的一半左右，中国人早期胃癌的检出率较低，大多数胃癌一发现都是中晚期。有研究证实东亚人，特别是中国人胃癌发病和两个因素有关，1：幽门螺旋杆菌感染，2：高盐饮食。      胃癌发病是一个多因素多阶段发展的过程，虽然也有部分凶险型胃癌发展迅速，但是大部分胃癌的发生发展是需要时间的。     为什们胃癌一发现就是中晚期，是因为胃癌早期几乎没有任何不适，可能会出现消化不良，上腹部进食后饱胀感，或者反酸、或者恶心。由于上述表现没有特异性，大多被认为是胃炎，从而耽误治疗。再加上大部分人对胃镜检查充满恐惧。所以很多胃癌一发现就是中晚期。      那么问题来了，为什么会得胃癌？胃癌有哪些高危因素？胃癌是消化道常见的肿瘤，也是影响我们生命最常见的肿瘤。人为什么会生病？这是一个深刻的问题。同样人为什么会得胃癌？那是因为有一些明显得因素会促进胃癌发生发展。       1.饮食因素，这也是我们通过个人努力可以改变的。东亚人喜欢高盐饮食，包括腌制、烟熏等食物，该类食物中含有亚硝酸盐、多环芳烃等致癌物，久而久之又发胃癌。       2.幽门螺旋杆菌，这个也是我们可以纠正的。幽门螺旋杆菌感染是独立的胃癌发病因素，我们可已监测有无幽门螺旋杆菌感染，如果有可使用2周疗法治疗。       3.遗传因素，这是我们无法逃避和改变的。但是我们可以通过胃镜检查早期发现，早期诊断，早期治疗，仍然可以起到满意的治疗效果。       4.癌前病变，比如胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃切除术残胃炎等都有可能导致癌变。及时治疗和检查胃镜很重要。       5.酗酒、抽烟，有研究证实，酒精是多种癌症的诱因，香烟也是多种癌症的诱因。这个因素也是我们可以改善的。      对于高发因素的预防和纠正，可以减少胃癌发生发展。对于胃癌高发人群，进行胃镜检查是早期发现胃癌的有效手段。（普外科医生张春礼科普短文，非授权请勿转载）------------------------------------------------------------------------  更多靠谱医学科普，尽在张春礼医生微信公众号。您如果觉得有用，别忘了收藏转发！您如果看得过瘾，就赶快把这篇文章分享。张春礼，郑州人民医院普外一科副主任，副主任医师，擅长胃癌、结肠癌、直肠癌、胃肠间质瘤、腹膜恶性间皮瘤、腹膜假性黏液瘤病、胃十二指肠穿孔、肠梗阻、顽固性便秘、肥胖症等的外科治疗。兼任中国医师协会肛肠医师分会委员，中国老年保健医学研究会老年胃肠外科专委会委员，中国研究型医院学会肿瘤外科委员会委员，中国研究型医院学会甲状腺疾病委员会围手术学组委员，中国研究型医院学会腹膜后肿瘤与盆底疾病专业委员会委员，河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会青年委员，河南省研究型医院学会胃肠肿瘤精准诊疗分会常委，河南省普通外科质控中心胃肠外科组质控专家等。

   总有病友术后会问,大夫,我已经做了腹腔镜胃癌根治术,为什么还要化疗?还有的病友拿出收费清单给我看，你看收费栏目:经腹腔镜胃癌根治术，3031元。   每次面对这种情况，我们总是耐心解释。很多胃癌根治术，只是成功切磋书了肉眼或者影像检查可见的肿瘤，对于早期胃癌来说，手术意味着根治，意味着治愈，术后不需要化疗，仅仅需要随访。然而更多的胃癌病友来说，手术仅仅是胃癌治疗的一个阶段性胜利，或者说万里长征的第一步，他们仍将接受胃癌治疗的其他治疗，如化疗等。   手术仅仅是切除肉眼可见的局部肿瘤组织和周围淋巴结，很难清除微小的肿瘤病灶，或其他部位肉眼不可见的肿瘤细胞。经过手术治疗，部分肿瘤细胞会在人体强大的抵抗免疫下死亡，部分肿瘤细胞会努力成长，成为肿瘤复发的元凶。   化疗的目的是杀死那些残留的肉眼不可见的肿瘤细胞。这也是为什么中晚期胃癌根治术后需要化疗的理由。（本文非经同意，不要转载）。

安阳的一位病友家属来我处咨询，直肠癌伴肺部多发转移怎么办？还能不能手术？这是家属为一位年轻的直肠癌病友咨询的，37岁，鲜花一样的年龄，黄金一般的青春。病友家属带着腹部CT和肺部CT，肠镜检查报告及病理诊断，直肠腺癌伴肺部多发转移。直肠癌伴肺部转移属于直肠癌晚期，如果是肺部孤立或局限于一处的转移灶可以手术切除，可以一期手术。如果是肺部广泛转移，是没有手术指征的，手术不会对直肠癌伴肺部多发转移病友带来益处。如果合并直肠癌伴肺部多发转移存在原发肿瘤出血不可控或存在穿孔需要切除原发灶然后全身化疗，存在梗阻需要解除梗阻然后全身化疗。一般来说原发灶无症状，首选全身化疗后再评估手术能否切除原发灶及转移灶。针对原发灶的局部治疗和转移的全身治疗都是必须的，应该MDT框架下讨论如何安排局部治疗和全身治疗的顺序问题，总体来说，对健康威胁最大的优先处理。除了扼腕叹息，就是完善检查，内科治疗后再次评估病情。询问病友无肿瘤家族史，再次询问生活工作病史。肠镜检查是早期发现结肠癌的最有效手段。当有腹部疼痛，排便不畅，大便出血等应及时就诊，以免延误治疗。

   李老师是孩子的小学语文老师，是一个温文尔雅的老先生，由于我是医生的原因，经常和我交流医学知识。   李老师是一位58岁的老大学生，在小学教语文，知识渊博，很多历史典故随手拈来，很是渊博。  1周前李老师带着他的体健报告来我门诊，甲胎蛋白10.00ng/ml，我院标准参考范围是0-8.78ng/ml.  李老师来我门诊，已经做了工作，甲胎蛋白作为原发性肝癌的肿瘤标志物，升高就提示不是好现象，但是高到什么程度才是肝癌，该指标和肝癌完全正相关吗？李老师虽然做了工作心里仍然有十万个为什么。   专业的事咨询专业的人。   甲胎蛋白示一种糖蛋白，在正常情况下主要从胚胎肝细胞分泌，胎儿出生后2周内血清内甲胎蛋白即逐渐消失，所以正常人甲胎蛋白血清含量很少超过20微克/升。  肝癌细胞分泌甲胎蛋白，通常大部分肝癌的甲胎蛋白含量大于400ug/L,高于这个数值即考虑肝癌可能大，需要进一步检查其他肿瘤标志物如癌胚抗原、CA199，进一步检查肝脏CT平扫加增强明确有无明显肝脏占位。   一般血清甲胎蛋白会在出现临床表现前6-8月前出现异常。  甲胎蛋白轻度升高或者明显升高是不是一定是肝癌？  其实不然。1.妊娠妇女和新生儿 的甲胎蛋白数值会明显升高，妊娠期3月后甲胎蛋白会明显升高，7-8月会明显升高并维持相对稳定，但是仍然低于400ug/L,产后3周逐渐恢复正常。2.良性疾病  急慢性肝炎、重症肝炎恢复期。肝硬化，胆管闭塞、急性胎儿也会出现甲胎蛋白升高，升高幅度不大。但是一般在50-300ug/L。   和李老师讲解了几分钟，李老师仍然表示担心，我们阅读李老师体健报告，肝功能正常，彩超未见肝脏明显异常，无肝炎，应该初步排除肝癌。但是我们最后又做了上腹部肝脏平扫+增强CT排除肝脏占位。   李老师的心理负担一下子没有了。最后我告诉他1-2月后复查血清甲胎蛋白，若无异常可不必检查上腹CT平扫+增强。   简单几分钟科普一个小问题，解读甲胎蛋白和肝癌。

   这是一个让人既苦恼又无奈的故事，2020年3月我为她做了腹腔巨大肿瘤，术后诊断为腹腔恶性胃肠间质瘤，高度复发风险，术后4周开始一直规律口服伊马替尼400mg/d，病友无明显不良反应。术后每三个月复诊一次，未见复发表现。在我的记忆里她最后一次来我处复诊是2021年9月，而我告诉她要坚持3年复诊，每三个月复诊一次，伊马替尼口服3年。这是一个高度复发风险的胃肠间质瘤，恶性，规律口服伊马替尼400mg/d，每三月复诊一次，复诊腹腔CT增强或磁共振。术后1年余，未见复发征象，也许是疫情原因也许是其他原因，病友自行停药。停药的原因是自己复诊一年多也没复发，估计停药很久了。   20天前我接到远在江浙的病友电话，说肝胃间隙发现一个6cm的占位，考虑复发，问我怎么办?才知道病友三个月前上腹部CT发现有一个1.5cm的肿物，就诊医院告诉她不用管，而她也没有咨询我，短短2个月进展到6cm。我告诉病友增加伊马替尼600mg/d口服2周后复查CT明确有无效果。今日再次联系病友前往浙江某肿瘤医院进行了开腹手术，腹腔多发转移灶，仅仅取了活检，基因检测结果未回，病友也停了伊马替尼。我建议她改为舒尼替尼37.5mg口服，待基因检测结果后决定药物。病友唯唯诺诺不置可否。让人叹息。   胃肠间质瘤术后，根据病理诊断以及基因检测，经管医生，特别是主刀医生都会告知间质瘤良恶性倾向，复发风险，口服靶向药物伊马替尼剂量，时长，出现不良反应的处理和防范。诊断为恶性胃肠间质瘤，擅自停药的后果很严重。   一点感悟，一点提醒，恶性胃肠间质瘤术后口服伊马替尼时长和随诊事项，一定要遵医嘱。

   健康管理已经成为我们的共识，不做胃肠镜的体健都是耍流氓也成为网络段子。大部分人对胃肠镜检查筛查排除消化道肿瘤认可，但是对胃肠镜检查有恐惧。健康管理意识已经深入人心，排癌检查尤为重要。对于消化道肿瘤的筛查，除了胃肠镜检查，还有肿瘤标志物，最常见的当属癌胚抗原和甲胎蛋白。   总有病友带着体健报告门诊咨询，癌胚抗原升高是结肠癌吗？我需要马上进行肠镜检查吗？   癌胚抗原（CEA）是从胚胎和结肠癌组织中提取出来的一种肿瘤相关性抗原，正常情况下癌胚抗原经胃肠道代谢，肿瘤状态下的癌胚抗原进入血液和淋巴循环，引起血清癌胚抗原升高。一般来说癌胚抗原可以评估结肠癌术后有无复发，如果升高明显可能是肿瘤复发进展。    一般来说，在肿瘤患者肿瘤标志物水平显著高于正常人。    正常情况下，癌胚抗原血清水平含量较低，低于5ug/l，癌胚抗原升高并不代表器官存在异常。癌胚抗原升高存在病理性异常和生理性异常。  生理性升高常见于：1.妊娠期，小肠、肝脏、胰腺细胞也具有合成癌胚抗原的能力，2.吸烟者。血清癌胚抗原水平可达15-20ug/l，甚至20-40ug/l。  病理性升高（良性）：1.肝硬化、肝炎，2.肠道炎症、结肠息肉，3.肾功能不全、糖尿病，4.胰腺炎、胆结石，5.慢性阻塞性肺病，6.卵巢或者阑尾粘液性腺瘤。   病理性升高（恶性）：1.结肠腺癌，2.胃癌、肝癌，3.肺癌，4.胰腺癌、小肠腺癌，5.乳腺癌，6.泌尿系癌。   癌胚抗原升高怎么办？   1.癌胚抗原的升高，生理性升高一般在正常值3倍以内，如果癌胚抗原水平在3倍以内，结合病史排除其他疾病可定期随访。   2.癌胚抗原水平超过正常值3倍以上，建议查腹部CT或者胃肠镜排除早癌。    癌胚抗原升高，不一定就是结肠癌，具体问题具体分析，无需过分恐惧。癌胚抗原升高，专业医生可能会考虑一万种可能，排癌检查示第一考虑。   每天几分钟，了解专业知识，了解防癌小知识。

依然记得那一位腹股沟疝术后4个月丁丁弯了的男性病人，是丁丁伸直的时候弯了，确切的说是丁丁伸直的时候中部为起点上弯翘成45度，严重影响外观和功能。那一天上午11时许，我依然记得一位45岁的男性病人就诊，满脸羞涩和不安，病友说医生，我在老家医院做完右侧腹股沟疝修补术后4个月，下面不好了。听到这句话我马上想到了阴囊积血积液水肿、睾丸萎缩、丁丁皮下积液积血水肿，对于我这种高年资的老普通外科医生，一切都是可以解决的。腹股沟疝是普通外科常见疾病，手术治疗是唯一有效手段，术后切口感染，阴囊积血形成机化肿物，睾丸萎缩，甚至膀胱损伤、肠道损伤导致肠瘘都治疗和处理过。但是，当进行查体时我没有发现异常，病友说：“医生，我右侧腹股沟疝补片修补术后4个月了，一直没有问题，上一周发现丁丁工作状态时是弯的，没法用了，像钢筋折了弯；手术医生复诊说和手术没关系，到底有关系没有？会不会好呀？”，病友无比纠结和焦虑。已经着急的失眠了。以前听说过丁丁骨折，没有遇见和处理过，现在遇见丁丁弯了，我马上咨询我院泌尿外科韩前河医生，告知：丁丁硬结病。随后病友在男科治疗和随访，目前恢复可。作为男科疾病，大多数普通外科医生对于丁丁硬结病的认识是不足的，甚至当进行腹股沟疝术后出现丁丁弯曲的时候不知道如何处理，和病友出现各种纠纷，甚至延误治疗。其实丁丁硬结病是一种结缔组织病，最早于1743年Peyronie第一次报道，病因不明，临床上常以丁丁海绵体白膜形成纤维化为特征，严重者可以导致畸形，丁丁弯曲度可达60度，严重影响丁丁的工作状态，危害有多大，你懂得。目前认为发病原因可能与遗传因素、外伤、维生素e缺乏等因素有关，多见于45-60岁。多数患者无症状，可无意中发现丁丁背侧硬结和斑块，严重者导致丁丁弯曲，影响丁丁工作。该病会逐步进展，治疗不及时可能导致不良后果。泌尿外科有多种非手术治疗手段治疗，如口服药物、局部注射疗法、药物电离子渗入、体外冲击波疗法、负压吸引装置等；大多数可通过非手术治疗缓解，必要时手术治疗。专业的事情交给专业的医生去办，认识该病然后交给泌尿外科男科医生，给患者及时治疗的机会，给自己减少不必要的烦恼。作为普通外科医生了解该病非常必要。知识让人有力量！